Qu'est-ce que la rétinite pigmentaire ?

Par le Docteur Christian HAMEL

Sommaire

1. Introduction
2. Des maladies aux pronostics très hétérogènes
3. Le diagnostic
4. Les syndromes
5. Les différents processus d'hérédité
6. Les consultations de génétique ophtalmologique
7. Quel avenir dans le traitement ?

Introduction

Les rétinopathies pigmentaires sont des maladies génétiques s'attaquant progressivement aux cellules photoréceptrices de la rétine et conduisant petit à petit à la cécité. Trente cinq mille personnes en sont atteintes en France, et environ quatre cent mille en Europe. Seul espoir de guérison, la Recherche qui a fait de formidables progrès en quinze ans. A l'origine de la maladie, un dysfonctionnement de la rétine provoqué par l'altération d'un gène. Les chercheurs en biologie moléculaire localisent les gènes responsables afin de mettre au point un traitement permettant de suppléer leurs déficiences. En 1984, le premier gène responsable de rétinopathie a été isolé. Ils sont plus de cent aujourd'hui.

Des maladies aux pronostics très hétérogènes

Les termes de rétinopathie pigmentaire couvrent tout un ensemble de maladies héréditaires, certaines sévères, d'autres plus modérées. Certaines sont présentes à la naissance, d'autres se révèlent beaucoup plus tardivement, vers quarante ou cinquante ans.

Les premiers symptômes sont souvent des difficultés à voir de nuit ou au contraire, une gêne à la lumière du jour. Puis, la rétine va petit à petit se pigmenter de taches, d'où le nom de la maladie.

Ce processus dégénératif va altérer l'acuité visuelle et la vision périphérique du patient. Un examen ophtalmologique complet, comportant par exemple, l'étude du champ visuel, permettra de déceler ces taches aveugles, appelées scotomes, qui selon leur point de départ, évolueront vers deux formes de cécité : la rétinophatie périphérique et la rétinopathie centrale.

La première, plus fréquente affecte les cellules de la périphérie de la rétine et entraîne une diminution progressive du champ visuel. A terme, elle peut ne laisser persister qu'une vision centrale tubulaire, toutes les taches ayant fusionné en un grand anneau périphérique. Les malades ne voient que par la partie centrale de la rétine ; ils conservent dans un premier temps une bonne acuité visuelle sur la partie saine de l'oeil, mais celle-ci est également atteinte par la suite.

La rétinopathie centrale elle, altère le centre de la rétine où se situent les cellules responsables de la vision fine. Il y aura alors une gêne à la lumière suivie d'une baisse d'acuité visuelle. Dans un premier temps, la vision périphérique sera conservée, permettant les déplacements. Les patients doivent apprendre à expliquer à leur entourage, avec précision, leurs difficultés personnelles.

Le diagnostic

Le terme de rétinite pigmentaire recouvre un groupe de dégénérescences rétiniennes héréditaires. Cette maladie fut décrite pour la première fois voilà quelques 150 ans. Elle doit son nom au fait que, dans de nombreux cas, des pigments typiques se forment sur la rétine.

La rétine est composée principalement de deux groupes de cellules sensorielles photosensibles : les cônes et les bâtonnets. Les cônes sont pour la plupart disposés au centre de la rétine et leur tâche est d'assurer la perception visuelle du clair-obscur. Dans 85 % des cas de rétinite pigmentaire, le processus de dégénérescence de la rétine commence dans la zone périphérique et évolue lentement. Les premiers symptômes sont le plus souvent l'héméralopie et un rétrécissement du champ visuel. Dans 15 % des cas, la maladie débute toutefois par une dégradation du champ visuel central, ce que l'on nomme "scotome central". Durant la phase initiale de l'affection, il est par conséquent souvent difficile de distinguer ces cas d'autres formes juvéniles de dégénérescences de la macula.

Pour qu'un diagnostic de rétinite pigmentaire puisse être établi, il est indispensable de procéder, en plus des testes ophtalmologiques habituels, aux examens ci-après :

• ERG (Electrorétinogramme),
• Mesure du champ visuel au moyen du périmètre de Goldmann,
• Adaptation de la clarté à l'obscurité,
• En cas de scotome central : angiographie par fluor.

Ce même principe est valable pour différencier de la rétinite pigmentaire, les dégénérescences juvéniles de la macula ou pour émettre des pronostics sur leur évolution.

En règle générale, la rétinite pigmentaire est diagnostiquée chez un patient entre l'âge de 18 et 30 ans et les problèmes s'aggravent entre 40 et 50 ans. Toutefois, il n'est absolument pas possible de prévoir l'évolution de la maladie. Une des caractéristiques de cette affection est l'alternance de longues phases de stagnation et de dégradation rapide. Il n'existe à ce jour aucune thérapeutique éprouvée pour guérir cette maladie.

Les syndromes

La rétinite pigmentaire peut se manifester en combinaison avec d'autres maladies. La plus courante de ces combinaisons est un handicap congénital de l'ouïe, le syndrome de Usher. Il est typique que les personnes qui présentent ce syndrome viennent au monde avec un handicap de l'ouïe et que leur surdité n'évolue que très peu au cours de leur vie.

Une autre affection qui se présente fréquemment en combinaison avec la rétinite pigmentaire est le syndrome de Laurence Moon Bardet Bield. Cette affection syndromatique a pour caractéristiques, en plus de la rétinite pigmentaire, la polydactyle, l'obésité endogène, des maladies rénales et de la difficulté à apprendre. Chez ces patients, l'évolution de la rétinite pigmentaire est en général sévère. Dans la description de ce syndrome, il convient de noter que tous les symptômes ne font pas nécessairement leur apparition simultanément. La rétinite pigmentaire associée à un seul les symptômes susmentionnés suffit à diagnostiquer le syndrome LMB.

Il existe aussi nombre d'autres syndromes, très rares et que l'on peut partiellement traiter. Nommons, au nombre de ceux-ce, le syndrome de Refsum, l'atrophie gyrate, le syndrome de Bassen-Kornzweig et le syndrome de Kearn.

La famille des maladies rétiniennes dégénératives comprend aussi les dégénérescences de la macula. Il ressort des recherches menées ces dernières années qu'un certain nombre de dégénérescences maculaires liées à l'âge (DMLA) sont vraisemblablement, elles aussi, des maladies génétiques. Parmi les dégénérescences maculaires dites juvéniles, les plus fréquentes sont la maladie de Stargardt, la maladie de Best, et les dystrophies des cônes et bâtonnets. Pour ce qui est des dégénérescences maculaires liées à l'âge qui affectent des personnes âgées en général de plus de 50 ans, on fait la distinction entre les affections de forme sèche et celles de forme humide. Vous pouvez consulter pour plus de précisions notre article détaillé sur la DMLA.

Les différents processus d'hérédité

La rétinite pigmentaire et ses syndromes sont des affections héréditaires, de même que les formes juvéniles de dégénérescence de la macula. Les dégénérescences rétiniennes héréditaires (rétinite pigmentaire, syndrome de Usher, maculopathies juvéniles), se transmettent selon différents processus d'hérédité :

L'hérédité autosomique récessive

Le père et la mère d'une personne sont tous deux porteurs du gène présentant la mutation responsable de la rétinite pigmentaire. L'enfant ne peut être affecté de cette maladie que s'il hérite et de son père et de sa mère ce gène défectueux. La probabilité pour un enfant de tels parents d'être affecté de la maladie est de l'ordre de 25 %. Les enfants d'une personne souffrant d'une maladie héréditaire de forme récessive n'encourent qu'un risque minime d'être eux-mêmes malades. Exception : si le conjoint de la personne rétinopathe est un membre de la même famille, le risque pour les descendants est beaucoup plus important, la part de matériel génétique commun étant plus grande.

L'hérédité autosomique dominante

Une personne, homme ou femme, porteuse d'un gène autosomique dominant présentant la mutation de la rétinite pigmentaire est affectée de la maladie. Selon les statistiques, la probabilité que ses enfants héritent du gène rétinite pigmentaire est de l'ordre de 50 %. Dans ces familles, on trouve des cas de rétinite pigmentaire dans chaque génération.

L'hérédité x-chromosomique récessive

Les maladies transmises selon ce processus d'hérédité n'affectent que les hommes, étant donné que le gène responsable de la maladie se trouve sur le chromosome x - le chromosome sexuel. La maladie est toutefois transmise par la mère. Les filles d'un homme affecté de rétinite pigmentaire de forme héréditaire x-chromosomique sont forcément porteurs du gène muté mais ne développent pas la maladie car leur deuxième chromosome x, hérité de leur mère, est sain. La probabilité qu'elles transmettent à un de leurs enfants le chromosome x modifié est de l'ordre de 50 %. Partant, 50 % des garçons nés dans de telles familles seront rétinopathes et 50 % des filles seront conductrices. Lorsque l'information sur le patrimoine génétique de la famille est suffisante, un test génétique permet de détecter les conductrices du gène. Dans les autres familles, un examen ophtalmologique très précis permet de déterminer si les femmes sont conductrices : dans ce cas, l'examen révèle ce que l'on nomme des microsymptômes de la rétinite pigmentaire.

L'hérédité digénique

En apparence, il s'agit d'une forme d'hérédité dominante. Un enfant ne peut être affecté de la maladie que si deux différents gènes responsables de la rétinite pigmentaire (la périphérine et Rom I) lui sont transmis simultanément par son père ou sa mère. Le risque que les descendants d'une personne ayant hérité la rétinite pigmentaire de cette manière soient rétinopathes est minime.

La découverte de cette forme d'hérédité complique dans une mesure considérable le conseil génétique aux patients rétinite pigmentaire. Dans les petites familles, il n'est pas possible d'exclure la présence de cette forme d'hérédité digène. Les conseillers en matière de génétique devront désormais faire état de cette possibilité, du moins théorique, dans les informations qu'ils dispensent. Cela signifie que, lorsqu'il semble s'agir d'une hérédité de forme dominante, le risque de répétition pour un porteur du gène ne doit pas forcément être de 50 %, mais qu'il peut aussi être moindre.

L'hérédité mitochondrienne

Le syndrome de Kearns par exemple est transmis selon un processus d'hérédité mitochondrien, c'est-à-dire que le matériel génétique mitochondrien entoure l'oeuf. C'est la raison pour laquelle des syndromes de ce type ne sont transmis que par la lignée maternelle. La maladie est de plus en plus marquée à mesure que le nombre de générations au cours desquelles se sont produites les mutations mitochondriennes augmente. Les filles d'une conductrice sont elles-mêmes conductrices du gène. Leurs fils jamais.

Les consultations en génétique ophtalmologique

Vous pouvez consulter les adresses de consultations ophtalmologiques en France.

Quel avenir dans le traitement ?

Aucun traitement ne permet pour le moment de guérir ces maladies, mais la Recherche scientifique progresse.

En immunologie par exemple, on pense qu'un processus d'auto-immunité pourrait être à l'origine des dégénérescences des cellules photoréceptrices.

En chirurgie, des essais sur l'implantation de cellules rétiniennes venant remplacer les cellules atteintes sont actuellement menés. Une équipe américaine a tenté des greffes de ce type sur une vingtaine de patients ; les résultats sont encore expérimentaux, mais très encourageants. On peut enfin parler d'explosion médicale dans le domaine de la Recherche génétique.

Les progrès thérapeutiques continuent aussi grâce à la diversité et à l'intensité des recherches qui sont entreprises dans le domaine du traitement. Cette diversité témoigne des nombreuses solutions thérapeutiques qui sont théoriquement possibles. Au moins, certaines d'entre elles, déboucheront, n'en doutons pas sur des solutions réelles.

Vous pouvez consulter nos actualités médicales, et notamment consulter les articles sur les congrés annuels de l'ARVO qui résument les dernières pistes de recherche sur la rétinite pigmentaire.

Docteur Christian Hamel
Directeur de recherche Inserm U583
Physiopathologie et thérapie des déficits sensoriels et moteurs
Hôpital St Eloi - Montpellier - 2001